La névralgie est une douleur causée par l’inflammation d’un nerf. Il existe autant de névralgies différentes qu’il existe de nerfs pouvant s’inflammer. On distingue ainsi des névralgies concernant le haut du corps, comme la névralgie d’Arnold, de névralgies concernant le thorax, comme la névralgie intercostale, ou de la névralgie pudendale, concernant le pelvis.

Si les avancées technologiques du dernier siècle ont permis de réaliser des avancées fulgurantes dans la prise en charge et le traitement de ces pathologies, leur prise en charge diagnostique a aussi évolué. L’utilisation d’un bloc anesthésique est devenue une des étapes clés dans le diagnostic des douleurs neuropathiques et l’évaluation du meilleur protocole pour les traiter.

La névralgie: qu’est-ce que c’est ?

La névralgie est une douleur souvent chronique qui résulte de l’atteinte d’un nerf. Les nerfs sont responsables de véhiculer les stimuli, dont certains, les nerfs nociceptifs, sont responsables de véhiculer les stimuli douloureux. Ces nerfs disposent de récepteurs aux molécules chimiques relargués lors d’une lésion, et lorsqu’un certain seuil d’activation est dépassé, ils s’activent et font remonter jusqu’au cerveau un signal douloureux. 

En temps normal, ils ne s’activent qu’en présence d’une lésion ou d’un danger, mais au cours d’une névralgie, les nerfs nociceptifs s’activent d’eux-mêmes. Au cours d’une névralgie, les seuils d’activation des nerfs sont dérégulés : Soit le nerf est hypersensible car son seuil d’activation est devenu anormalement faible, soit l’environnement entourant le nerf est anormalement chargé en molécules nociceptives. 

Plusieurs facteurs peuvent causer la névralgie, selon le type de névralgie : Des traumatismes, des pincements ou des maladies chroniques peuvent provoquer des lésions ou une inflammation d’un nerf, altérant son fonctionnement. Ce grand nombre de facteurs causaux se traduit par un grand nombre de névralgies différentes : Névralgie d’Arnold, névralgie intercostale, névralgie pudendale, etc… A l’heure actuelle, les traitements les plus efficaces viennent directement neuromoduler le nerf hyperactif responsable des douleurs, sans altérer le fonctionnement des autres nerfs

Pour identifier avec certitude le nerf hyperactif à traiter, l’administration d’un bloc anesthésique est la golden standard : Une injection d’anesthésiques locaux en périphérie d’un nerf est réalisée. Si les douleurs s’estompent, alors ce nerf était responsable des douleurs et pourra faire l’objet d’un traitement de nouvelle génération par radiofréquence ou cryochirurgie

Si cette approche a fait ses preuves dans différents types de névralgies, il faut d’abord s’intéresser à la physiopathologie derrière ces névralgies pour comprendre en quoi l’administration d’un bloc anesthésique facilite leur prise en charge.

Quels sont les différents types de névralgies ?

Il existe plusieurs types de névralgies, qui se distinguent par la localisation de la douleur et par le nerf concerné : Névralgie cervicale et d’Arnold dans la tête et la nuque, névralgie intercostale dans l’abdomen, névralgie pudendale dans le pelvis, névralgies sciatiques et crurales dans le membre inférieur. Chaque type de névralgie présente des mécanismes physiopathologiques spécifiques qui nécessiteront une approche thérapeutique adaptée. 

La névralgie cervicale :

La névralgie cervicale est une douleur qui affecte les nerfs du cou et du rachis cervicale. Le rachis cervical est une région sensible aux traumatismes, où se développe fréquemment, avec l’âge, une forme d’arthrose ou d’hernie discale. Ces pathologies compriment certains des très nombreux nerfs cervicaux, ce qui les inflamme et provoque une névralgie. La névralgie cervicale s’accompagne alors d’une douleur aiguë dans le cou, les épaules, les bras ou les mains selon les groupes de nerfs touchés. Un bloc anesthésique permettra d’identifier précisément les fibres nerveuses du plexus brachial ou des chaînes nerveuses qui sont atteintes, pour permettre un traitement ciblé.

La névralgie d’Arnold :

La névralgie d’Arnold, aussi appelée névralgie occipitale, est causée par un dérèglement du système trigémino-vasculaire. Ce système est responsable d’assurer l’homéostasie vasculaire du cerveau et des méninges, et dilate les vaisseaux sanguins des méninges. Lors de la névralgie d’Arnold, il est activé en l’absence de danger, ce qui cause des douleurs diffuses dans la tête et la nuque. La névralgie d’Arnold peut être confondue avec les autres pathologies à l’origine de céphalées, et l’utilisation d’un bloc anesthésique permet de confirmer ou non la responsabilité des nerfs occipitaux, et de déterminer les nerfs à traiter.

La névralgie pudendale :

La névralgie pudendale est une douleur qui affecte le nerf pudendal, responsable de la sensation dans la région pelvienne, les organes génitaux et l’anus. Les symptômes incluent des douleurs dans le périnée, les organes génitaux et la région anale, rendant parfois difficile l’assise, la marche ou les rapports sexuels. Ces symptômes se confondent avec un grand nombre de pathologies, ce qui rend le diagnostic puis le traitement de la névralgie pudendale extrêmement fastidieux. Afin d’éviter une errance diagnostique longue, et afin de faciliter son traitement, l’utilisation d’un bloc anesthésique permet de confirmer le rôle du nerf pudendal et identifier lesquelles de ses branches sont hyperactives.

La névralgie intercostale :

La névralgie intercostale est une douleur qui affecte les nerfs situés entre les côtes. Généralement causée des suites d’une fracture costale, les symptômes incluent des douleurs thoraciques aiguës qui s’aggravent lors de la respiration profonde, de la toux ou des mouvements. La névralgie intercostale inhibe la respiration, et majore grandement le risque d’infection pulmonaire. Un bloc anesthésique pourra confirmer le diagnostique de névralgie intercostale, soulager temporairement les douleurs, et identifier avec précision le nerf enflammé.

La cruralgie :

La cruralgie, parfois appelée névralgie crurale ou névralgie du nerf fémoral, suscite une douleur lancinante dans la jambe, cuisse, ou le pied. Elle est fréquemment associée à une dégénérescence des cartilages lombaires, qui viennent comprimer une des nombreuses branches nerveuses du nerf fémoral. L’administration d’un bloc anesthésique permet de confirmer le rôle du nerf fémoral, donner des informations au praticien sur la physiopathologie de la cruralgie, et soulage temporairement les douleurs.

La sciatique :

 La sciatique est une névralgie du nerf sciatique, au cours de laquelle ce dernier est comprimé par une hernie discale ou plus rarement un processus tumoral. Le nerf sciatique s’enflamme et provoque des douleurs dans le membre inférieur et la fesse. Ces douleurs se recoupent avec d’autres pathologies, et poser un diagnostic de sciatique sur des douleurs uniquement cliniques peut être une tâche ardue. Le bloc anesthésique lève l’ambiguïté diagnostique et confirme ou infirme la responsabilité du nerf sciatique. Le bloc anesthésique lève aussi les douleurs temporairement et permet d’identifier les branches nerveuses à traiter.

 

En quoi le bloc anesthésique est-il efficace dans le diagnostic préopératoire d’une névralgie?

Le bloc anesthésique est efficace dans la mesure où il permet de répondre aux deux questions principales lors d’un diagnostic préopératoire de névralgie : La douleur est-elle due au nerf suspecté ? Si oui, où est localisée la lésion à traiter ? Le bloc anesthésique permet de répondre à deux questions en une injection. En effet, lorsqu’un patient souffre de douleurs neuropathiques, le bloc anesthésique du nerf peut significativement soulager la douleur pendant la durée de l’anesthésie locale. Ce soulagement temporaire est un critère essentiel pour le diagnostic. 

Toutefois, il n’est pas spécifique, car il indique simplement que la douleur est située dans le territoire du nerf concerné, sans assurer aux praticiens que la douleur est neuropathique et non pas synonyme d’une autre lésion sous-jacente. Un bénéfice maximal est alors tiré du bloc anesthésique lorsqu’il est accompagné d’un guidage par imagerie.

Prenons l’exemple du nerf pudendal : la douleur liée à une maladie périnéale, comme une affection anale, serait également soulagée par un bloc du nerf pudendal, ce qui constituerait une réponse positive à tort. De même, une réponse négative au bloc nerveux n’exclut pas nécessairement le diagnostic si l’infiltration n’a pas été réalisée avec suffisamment de précision ou si elle est effectuée trop distalement. C’est pourquoi les blocs anesthésiques pudendaux sont guidés par tomodensitométrie ou par échographie : Ce bloc est avec certitude injecté au niveau de l’épine ischiatique et du canal d’Alcock, dans le cas de la névralgie pudendale, et une image des structures aux alentours du nerf est obtenue.

Un bloc anesthésique accompagné par une modalité d’imagerie est doté d’une excellente précision et pourvoit alors des informations d’excellente qualités pour s’assurer que la douleur est d’origine nerveuse et la localiser.

 

Pourquoi le diagnostic de la névralgie est-il important afin de faciliter le traitement ?

Le diagnostic de la névralgie est une étape clé dans l’administration d’un traitement de nouvelle génération adapté. En effet, deux techniques couramment utilisées pour traiter les névralgies sont la cryoneurolyse et la radiofréquence pulsée (RF pulsée). Ces procédures permettent de cibler spécifiquement le nerf affecté et de réduire la douleur, mais nécessitent une localisation précise de la source de la douleur et une confirmation du diagnostic positif.

La cryoneurolyse est une technique qui consiste à refroidir temporairement les nerfs responsables de la douleur en utilisant des températures extrêmement basses. Cette méthode provoque une interruption temporaire de la conduction nerveuse, ce qui soulage la douleur pendant plusieurs mois. La RF pulsée, quant à elle, consiste à appliquer un faisceau d’énergie électromagnétique à basse température sur le nerf affecté, ce qui modifie la capacité du nerf à transmettre des signaux de douleur sans causer de lésions nerveuses.

Ces deux thérapies sont capables d’une extrême précision, pour traiter le nerf sans toucher aux structures environnantes, mais doivent bénéficier d’informations sur la localisation du nerf de haute précision et d’une certitude diagnostique : Un diagnostic erroné peut entraîner l’application du traitement sur un nerf sain, ce qui peut provoquer des complications et des douleurs supplémentaires. De plus, si la source de la douleur n’est pas correctement identifiée, ces traitements ne seront pas appliqués à une portion judicieuse du nerf ce qui pourrait limiter le bénéfice apporté par les traitements.

Le diagnostic joue donc un rôle crucial sur les perspectives thérapeutiques, et utiliser des modalités fiables et efficaces est un impératif médical