Varicocèle fertilité : La fertilité rétablie avec un meilleur traitement peu invasif

Avec 15% de la population masculine concernée, la varicocèle est une pathologie fréquente. Elle est souvent bénigne et asymptomatique, mais peut parfois engendrer une stase veineuse dans le testicule ou un inconfort esthétique.

La varicocèle correspond à une petite varice testiculaire dans le cordon spermatique, qui ne peut pas disparaître d’elle-même. Lorsqu’elle est importante, la varicocèle peut engendrer une sensation de pesanteur, une douleur testiculaire dans le testicule droit ou le testicule gauche, et des troubles de la fertilité. 

Lorsque la varicocèle est symptomatique ou dans le cadre de troubles de la fertilité, il est recommandé de la prendre en charge thérapeutiquement. Afin de déterminer le meilleur traitement parmi les différents options, 48 études portants sur 5348 participants ont été comparé et analysé. Dans cet article, nous synthétiserons leurs conclusions. 

Qu’est-ce que la varicocèle ?

Le testicule est relié au corps à travers le cordon spermatique : C’est un long cordon fibreux, contenant les canaux excréteurs des spermatozoïdes, les artères et veines vascularisant le testicule. Il part du testicule pour arriver au carrefour uro-génital en prenant un détour dans la région inguinale de l’abdomen. 

Les veines testiculaires, dans le cordon spermatique, ont pour fonction d’acheminer le sang du testicule vers le corps, contre la gravité. Pour se faire, elles ont la particularité de posséder des valvules anti-reflux : Le sang ne peut que progresser vers le corps, et pas refluer et s’accumuler dans le testicule. En effet, dans le testicule, le flux sanguin, chaud, est finement régulé pour maintenir le testicule à une température inférieure de celle du corps et permettre la spermatogénèse.

Avec l’âge, les valvules s’abiment et le sang est moins bien évacué. Une stase veineuse a lieu, donnant lieu à une varice testiculaire, appelée varicocèle, gênant la fertilité. En effet, le sang chaud du corps s’accumule, dilate la veine testiculaire, et réchauffe le testicule, qui n’est plus un lieu propice à la spermatogénèse. Le poids de ce sang provoque aussi une pesanteur, parfois une douleur testiculaire, qui peut concerner le testicule gauche comme le testicule droit.

C’est une pathologie bénigne dans la mesure où elle ne menace pas le pronostic vital, mais la varicocèle est la principale cause derrière les problèmes de fertilité masculine, et peut requérir une prise en charge thérapeutique.

Quelles sont les options thérapeutiques ?

La varice testiculaire ne dispose pas d’un traitement médicamenteux : L’anomalie réside dans la structure de la veine testiculaire, qu’il faut réparer. La varicocèle requiert donc une intervention pour recouvrer une fertilité optimale, qui est soit chirurgicale, soit mini-invasive.

L’intervention mini-invasive par embolisation de la varicocèle : traitement naturel

L’intervention par embolisation de la varicocèle (traitement non chirurgicale) est une procédure mini-invasive de radiologie interventionnelle. Sans incision, le radiologue interventionnel introduit un cathéter jusqu’aux vaisseaux testiculaires anormaux. Il dépose à l’intérieur du vaisseau un matériel biocompatible afin d’obstruer le vaisseau dilaté et empêcher le sang de s’accumuler dedans.

Différents types de biomatériaux peuvent être utilisés pour obstruer le vaisseau, comme des colles, des coils, ou des sclérosants. C’est une intervention efficace, avec un risque de complications excessivement faible, mais hautement technologique. Un praticien expérimenté dans un cadre de travail équipé pour une telle intervention est absolument nécessaire.

L’opération par varicocélectomie sub-inguinale

Elle est aussi appelée varicocélectomie sub-inguinale microscopique puisqu’elle est généralement réalisée à l’aide d’un microscope. Elle consiste en une incision de 2cm de long sous la région inguinale, pour libérer le cordon spermatique et donner accès aux veines testiculaires au chirurgien. 

Une amélioration du spermogramme après cette opération de la varicocèle est constatée, mais Le chirurgien est à risque d’abimer les artères testiculaires, résultant en de sérieux dégâts infligés au testicule, ou d’abimer le canal déférent, empêchant les spermatozoïdes de quitter le testicule, de façon similaire à une vasectomie.

L’opération par varicocélectomie rétropéritonéale et inguinale

Le chirurgien peut également réaliser une incision dans la région inguinale, en bas de l’abdomen, ou dans le rétropéritoine, en bas du dos, pour gagner l’accès au cordon spermatique. Une fois l’accès au cordon spermatique obtenu, le chirurgien peut traiter la varicocélectomie. 

Ce sont des opérations avec moins de risque que la varicocélectomie sub-inguinale, mais elles abiment les vaisseaux lymphatiques du testicule. Les vaisseaux lymphatiques ont pour rôle de drainer l’eau en excès dans les tissus, et leur absence dans le testicule cause une accumulation d’eau en son sein, appelé hydrocèle.

La chirurgie comparée à l’embolisation

Afin de déterminer l’intervention présentant la balance bénéfice/risque la plus importante, la synthèse de 48 études portant sur 5348 participants a été réalisée pour comparer leur efficacité.

Le succès thérapeutique

Les études ont mis en évidence l’efficacité de l’embolisation et de la chirurgie. Le taux de grossesses en l’absence de traitement est estimé à 21%, et monte jusqu’à 48% de fécondation chez les couples dans l’année suivant le traitement par chirurgie ou embolisation. 

Toutefois, aucune différence d’efficacité n’a été trouvée entre la chirurgie et l’embolisation. Les deux interventions présentent une amélioration du spermogramme après l’opération ou l’intervention de la varicocèle. Néanmoins les suites opératoires sont beaucoup plus simple pour l’embolisation versus la chirurgie . Absence de cicatrice , retour à une activité normale le jour même.

Les complications

Les complications associées à l’opération par varicocélectomie sont liées au risque d’erreur iatrogène : même avec l’aide d’un microscope, le chirurgien est à risque d’abimer une artère ou le canal déférent, coupant le testicule du corps.

Puisque l’intervention par embolisation se fait sans inciser les tissus, les seules complications associées à l’embolisation sont celles associées à au matériel utilisée pour emboliser la veine . De légères douleurs peuvent se faire ressentir dans les 48h suivant l’intervention.

Le temps de récupération

L’opération par varicocélectomie requiert généralement 1 mois de récupération. Il faut éviter les efforts pendant un mois, et un arrêt de travail pourra être nécessaire.

L’intervention par embolisation présente un temps de récupération court : aucune cicatrice , récupération est complète immédiatement après l’embolisation. Notre centre est pionnier dans l’utilisation de la colle qui présente le moins le meilleur profil efficacité / sécurité entre des mains expertes 

L’anesthésie

Les opérations de varicocélectomie, dont la varicocélectomie sub-inguinale, sont réalisées sous anesthésie générale, qui peut être contre-indiquée ou délicate selon l’état de santé du patient.

L’intervention par embolisation de la varice testiculaire se fait par anesthésie locale pour éviter que l’introduction du cathéter soit douloureuse. Selon la préférence du patient, il peut suivre la procédure ou demander un sédatif léger pour être détendu sans pour autant être endormi.

Conclusion

Avant le développement des interventions mini-invasives de radiologie interventionnelle, la chirurgie était l’unique option de traitement efficace des varicocèles pour recouvrir une fertilité optimale. L’embolisation de la varice testiculaire propose un succès thérapeutique similaire aux opérations chirurgicales classiques, avec un profil de sécurité extrêmement bon. Sa balance bénéfice/risque exceptionnellement bonne en font une intervention de référence des varicocèles dans le traitement des troubles de la fertilité.

Les différents types d’embolisation comparés entre eux

La principale inquiétude, une fois la varice testiculaire traitée, est son risque de récidive. Par exemple, après l’opération de varicocélectomie, la varice testiculaire revient chez 10% des patients en moyenne. La varicocèle affecte alors de nouveau la fertilité et cause des douleurs testiculaires, au testicule gauche comme au testicule droit.

L’embolisation passe par l’injection de biomatériaux pour obstruer les veines responsables de la varicocèle et rétablir une fertilité. En fonction du biomatériel utilisé, le risque de récidive de la varice testiculaire sera différent. 30 études portant sur 3505 patients ont été menées et analysées pour conclure sur le meilleur biomatériel utilisable parmi les 3 principaux.

La colle

La colle est injectée liquide et durcit rapidement dans la veine testiculaire ciblée. Elle a l’avantage de se résorber au bout de 6 mois en laissant la veine occluse . Comme elle est injectée liquide , elle va diffusee dans les principales collatérales ce qui explique le taux de récidive le plus faible à 4.2%. De même c’est un produit visible aux Rayons X lors de l’injection , donc être collé sera injectée uniquement au bon endroit par des mains expertes 

Les coils

Les coils sont de petites bobines métalliques principalement utilisées pour bloquer les grosses artères. Utilisée dans l’embolisation de la varice testiculaire, le taux de récidive est estimé à 9.1%. Ce chiffre est inférieur à celui des opérations classiques, mais supérieur à celui de la colle. Ces corps étrangers si surdimensionnés par rapport à la veine peuvent rarement engendrer des réactions parasympathique locale très gênantes allant de douleurs à une ejaculation rétrograde . La chirurgie pour retirer ces coils est compliquée 

Les sclérosants

Les agents sclérosants sont utilisés pour détruire les parois des vaisseaux sanguins. Le taux de récidive des varicocèles lors de l’utilisation de sclérosants est estimé à 11%, ce qui reste supérieur à celui de la colle. Le sclérosant n’est pas visible lors de l’injection , donc il diffuse facilement dans la circulation générale et dans le testicule 

Conclusion

Comparativement aux chirurgies conventionnelles ou à l’utilisation de coils ou de sclérosants, l’utilisation de colles biocompatibles dans le traitement de la varicocèle présente le risque de récidive le plus faible.  Dans notre centre la colle biologique seule est utilisée . Cela demande une certaine expertise mais permet d’obtenir le taux de récidive le plus faible rapportée dans la littérature et évite l’utilisation excessive de coils avec les risques déjà décrits ou de sclérosant qui n’est pas visible et qui très probablement diffuse dans la circulation générale . La colle se résorbe au bout de 6 mois en laissant la veine bouchée 

Comment se déroule l’embolisation de la varicocèle ?

Procédure

A la clinique de la varicocèle(?), l’embolisation de la varicocèle est réalisée par l’un de nos radiologues interventionnels. Bien que l’intervention soit indolore, un anesthésiste sera présent à vos côtés pour vous proposer une légère sédation selon votre préférence.

L’embolisation de la varice testiculaire commence par une anesthésie locale au pli de l’aine ou au poignet, qui servira de point de ponction veineuse. Ensuite, le radiologue interventionnel introduit un cathéter dans la veine fémorale ou radiale et la remonte au sein du système vasculaire jusqu’aux veines responsables du varicocèle.

A travers le cathéter, le praticien injecte une colle biocompatible pour boucher les veines en assurant un risque de récidive de la varicocèle minimal. Toute l’intervention se fait sous guidage fluoroscopique afin de permettre au praticien de visualiser l’avancement du cathéter au sein du système vasculaire. Il a ainsi un contrôle fin sur chacun de ses mouvements.

Pour finir, le radiologue interventionnel retire l’aiguille et pose un pansement . La procédure est indolore pour le patient, et ne nécessite aucune hospitalisation. Une amélioration du spermogramme après l’opération de la varicocèle est constatée au bout de 3mois. 

Références :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6209458/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8408310/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3114590/