Névralgie pudendale : Symptômes, causes
Traitement peu invasif des douleurs : Cryothérapie
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Névralgie pudendale: symptômes, causes et diagnostics
La névralgie pudendale est une affection douloureuse chronique du nerf pudendal, souvent causée par un syndrome canalaire ou un traumatisme pelvien. La névralgie pudendale a pour principal symptôme une douleur pelvi-périnéo-fessière durable, majorée en position assise. Elle a tendance à s’aggraver par des troubles neurologiques urinaires, anorectaux et sexuels lorsqu’elle n’est pas prise en charge efficacement.
La névralgie pudendale dispose de traitements efficaces depuis les progrès médicaux réalisés dès le début du XXIème siècle, mais sa prise en charge reste souvent insuffisante : la névralgie pudendale et ses symptômes se confondent avec ceux d’autres pathologies pelviennes. Cela peut mener le corps médical vers des traitements inadaptés.
De ce fait, le diagnostic revêt une place fondamentale dans sa prise en charge, pour orienter les patients précocement vers les traitements appropriés. Afin de guider ou d’invalider le diagnostic en faveur d’une névralgie pudendale, il est essentiel de comprendre ses causes et son fonctionnement physiopathologique.
La névralgie pudendale, une douleur chronique lourdement chargée de symbolisme et de tabous
La névralgie pudendale est souvent associée à des tabous et un certain stigmate, dans la mesure où elle touche une zone intime de l’anatomie humaine et présente des symptômes affectant la sphère sexuelle, urinaire et anorectale. Toutefois, des études estiment sa prévalence chez les patients atteints de douleurs pelvi-périnéales à 6,6 %, ce qui en fait une pathologie fréquemment rencontrée. On observe une prédominance féminine avec un sex-ratio de 6 femmes pour 4 hommes : Elle survient pour 60 % chez les femmes, à un âge moyen de survenue entre 50 et 70 ans.
Le nom vient du latin pudenda, qui signifie « parties génitales ». La névralgie pudendale est principalement causée par la compression ou l’inflammation du nerf pudendal : le nerf pudendal circule dans le pelvis, une région du corps exiguë. Le nerf peut facilement être comprimé par l’un des ligaments ou muscles environnants, résultant en une inflammation du nerf, qu’on appelle un syndrome canalaire.
Le nerf pudendal enflammé sécrète en réponse des composants chimiques inflammatoires. Un cercle d’entretien de l’inflammation se met en place : le nerf comprimé engendre une inflammation pelvienne, à l’origine d’un œdème. Cet œdème comprime le nerf en retour et intensifie son inflammation. Ce cercle vicieux prévient le syndrome canalaire de guérir de lui-même.
Afin de mieux comprendre comment la névralgie pudendale se met en place et pourquoi elle génère ses symptômes, il faut d’abord s’intéresser à l’anatomie du nerf pudendal et les structures qu’il traverse.
Névralgie pudendale : quels symptômes ?
La douleur est le principal symptôme de la névralgie pudendale, majorée en position assise. Cette douleur est neurologique, et peut s’exprimer par une sensation de brûlure, de picotements, des chocs électriques, dans toute la région innervée par le nerf pudendal. La douleur touche principalement le périnée, et s’étend aux organes génitaux, la région anale ou le bas du dos. La douleur a la particularité, comparée à d’autres pathologies, d’être aggravée par la position assise, sur le siège des toilettes, à la défécation, à la miction ou pendant les rapports sexuels.
Le nerf pudendal étant le seul nerf majeur à innerver la région pelvienne, son inflammation s’accompagne d’autres symptômes plus spécifiques, associés à la sensibilité du périnée et ses fonctions sphinctériennes :
- Des troubles urinaires : Le nerf pudendal innerve les sphincters responsables de la continence urinaire. L’inflammation du nerf pudendal peut entraver son action urinaire et poser des problèmes de continence. Des mictions impérieuses peuvent alors entraver la journée et poser un sérieux handicap dans la vie sociale et professionnelle.
- Des troubles anorectaux : Le nerf pudendal assure aussi le bon fonctionnement des sphincters anorectaux et du plancher pelvien. A cause de l’inflammation qu’engendre le syndrome canalaire, ces muscles peuvent rester contractés, et causer une constipation et des douleurs à la défécation, majorées par la position assise.
- Troubles sexuels : La névralgie pudendale cause une contraction réflexe et douloureuse du plancher pelvien. Il limite donc les rapports sexuels, qui peuvent s’avérer douloureux dans la mesure où ils sollicitent des muscles inflammés. A l’opposé, le syndrome canalaire peut aussi anesthésier les parties génitales et s’accompagner de dysfonctions érectiles.
Aucun de ces symptômes n’est absolument spécifique à la névralgie pudendale. Ils peuvent individuellement être causés par des pathologies variées. Néanmoins, la présence de plusieurs de ces symptômes à la fois fait suspecter une cause centrale, et donc pudendale.
Afin d’identifier les probabilités d’une névralgie pudendale et orienter la prise en charge diagnostique, le praticien va chercher à identifier l’existence de causes et de facteurs de risques associés à une atteinte pudendale dans l’histoire récente du patient.
Névralgie pudendale: Causes et facteurs de risques
Le développement d’une névralgie pudendale s’explique par deux principales causes : la compression ou la lésion du nerf pudendal. La compression du nerf, aussi appelée syndrome canalaire, est principalement due à un traumatisme pelvien ou un processus tumoral. Il peut aussi être causé par des anomalies anatomiques congénitales ou des spasmes musculaires liés à une pratique sportive. La lésion du nerf et la douleur peuvent, quant à elles, être provoquées par des facteurs mécaniques, comme une station prolongée en position assise, un étirement et une déchirure lors de l’accouchement, ou sa section brutale au cours d’un traumatisme pelvien, du syndrome de la queue de cheval, ou d’une chirurgie.
Ces causes possibles peuvent déclencher ou non une névralgie pudendale selon la présence de facteurs de risques, parmi lesquels on peut noter :
- Un historique de traumatismes pelviens : Des blessures au niveau du bassin, des chutes ou des interventions chirurgicales peuvent entraîner un étirement ou une lésion du nerf pudendal et laisser une fragilité.
- Activités sportives : Certaines activités sportives, comme le cyclisme, l’équitation ou la course à pied, peuvent exercer une pression significative sur le nerf pudendal et augmenter le risque de développer un syndrome canalaire.
- Grossesse et accouchement : La grossesse et l’accouchement provoquent des changements anatomiques à l’origine de contraintes mécaniques sur le nerf pudendal.
- Âge et sexe : La forme allongée du bassin chez les femmes et les grossesses expliquent que le syndrome canalaire concerne principalement les femmes. Un âge avancé est aussi un facteur de risque à considérer.
- Posture et position assise prolongée : Rester assis pendant de longues périodes, en particulier sur des surfaces dures ou étroites, peut comprimer et irriter le nerf pudendal, conduisant à une inflammation préliminaire du syndrome canalaire.
Si des facteurs de risques et des causes associées à la névralgie pudendale sont retrouvés en plus de symptômes évocateurs, la probabilité de diagnostiquer un syndrome canalaire est élevée. Afin d’éliminer tous les doutes restants, certaines modalités diagnostics ont fait leurs preuves d’efficacité.
Névralgie pudendale: quels traitements possibles ?
Plusieurs modalités thérapeutiques sont disponibles dans la prise en charge de la névralgie pudendale. On distingue les approches symptomatiques, telles que la kinésithérapie, les médicaments antalgiques ou la neurostimulation, qui cherchent à atténuer les douleurs et le retentissement de la névralgie pudendale sans court-circuiter le cycle de l’inflammation.
Deux modalités étiologiques sont employées pour couper l’inflammation du nerf pudendal et la guérir sur le long terme :
- La chirurgie : Elle permet de libérer le nerf pudendal comprimé en opérant les structures adjacentes à celui-ci. Si elle est efficace pour traiter la névralgie pudendale, elle est la cause de complications post-opératoires, d’un temps de récupération notable, et ne peut pas être pratiquée chez des patients présentant des contre-indications.
Le traitement par cryoablation : C’est un traitement réalisé en ambulatoire dans lequel le praticien module par le froid l’activité électrique du nerf pudendal. Il diminue la capacité du nerf pudendal à répondre à l’inflammation et à la générer, ce qui brise l’auto-entretien de la névralgie pudendale et soulage durablement ses symptômes.
Anatomie du nerf pudendal
Le nerf pudendal prend naissance des vertèbres sacrées S2, S3 et S4, puis parcourt le petit bassin, également appelé pelvis, pour innerver les structures terminales du tube digestif ainsi que les organes sexuels, dont le périnée, le clitoris, les lèvres vaginales et le pénis. Pour atteindre ces organes, le nerf passe dans une ouverture délimitée par les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux. Cette ouverture forme une pince, et abouche vers le canal fibreux d’Alcock qui est un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne au niveau de la fossette ischiorectale.
Le nerf pudendal chemine ensuite au sein du canal sous-piriforme, un fin canal délimité par le muscle piriforme. Son parcours au sein du pelvis explique sa vulnérabilité à la compression : une anomalie structurale des ligaments ou une contraction réflexe des muscles pelviens peuvent comprimer le nerf et initier l’inflammation.
De plus, les muscles pelviens, une fois enflammés, ont le réflexe de se contracter et augmenter en volume. Les structures fibreuses peuvent aussi devenir œdémateuses et gonfler. Le pelvis étant une région fermée par les os coxaux, le volume disponible est fixe, tandis que ces deux réactions participent à limiter le volume disponible pour le nerf pudendal.
Le nombre élevé de structures rencontrées par le nerf pudendal sur son trajet explique la difficulté de poser un diagnostic d’un syndrome canalaire : il y a autant de pathologies à suspecter que de structures adjacentes au nerf pudendal. Afin d’aiguiller le diagnostic vers la névralgie pudendale, le praticien va chercher à identifier des symptômes spécifiques à la pathologie.
Un traitement mini invasif, par cryothérapie
Le traitement par cryoablation du nerf pudendale : C’est un traitement réalisé en ambulatoire dans lequel le praticien module par le froid l’activité électrique du nerf pudendal. Il diminue la capacité du nerf pudendal à répondre à l’inflammation et à la générer, ce qui brise l’auto-entretien de la névralgie pudendale et soulage durablement ses symptômes.
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